Heft 253 Oktober 2011
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Titelstory

Patienten und Ärzte:

Miteinander reden will gelernt sein


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Wie sollen sich Patienten verhalten, wenn sie sich mies, falsch oder gar nicht behandelt fühlen, war eine Ausgangsfrage für den ersten Teil der »Patienten-Arzt-Reihe« in der September-Ausgabe des MAINZERs. Nun geht es um eine Klage von Patienten, Ärzte seien sowohl in Kliniken als auch in Praxen nicht in der Lage:

    eine Diagnose so zu erklären, dass Patienten sie nachvollziehen können
  • Behandlungsmethoden so zu erklären, dass Patienten sie verstehen und befolgen können
  • Einwände und/oder Nachfragen von Patienten ernst zu nehmen und entsprechend zu reagieren.

Werden Mediziner in ihrer Ausbildung auf den Umgang, auf Gespräche mit Patienten vorbereitet, so der Tenor der Fragen, die der wissenschaftliche Vorstand der Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Univ.-Prof. Dr. Dr. Reinhard Urban, schriftlich beantwortete.

Haben Mediziner ein Kommunikationsproblem?

Prof. Urban: Kommunikationsfertigkeiten sind zur Ausübung des ärztlichen Berufs unabdingbar. Aus meiner Sicht ist die Kommunikation zwischen Individuen in keinem Bereich menschlicher Tätigkeiten wichtiger als im medizinischen Bereich. Die Arzt-Patienten-Gesprächsführung ist eine sehr wesentliche Komponente der Qualität im Gesundheitswesen und hat großen Einfluss auf den Patienten und die Entwicklung seiner Erkrankung beziehungsweise den Gesundungsprozess. Es ist allerdings nicht per se davon auszugehen, dass Ärzte über die Fähigkeiten einer empathischen Gesprächsführung verfügen oder sich diese im Laufe ihres Studiums oder später im Berufsalltag aneignen. Wir haben uns deshalb in der Universitätsmedizin Mainz dazu entschlossen, die Grundlagen der Arzt-Patienten-Kommunikation bereits zu einem frühen Zeitpunkt innerhalb des Studiums zu unterrichten und kontinuierlich weiter zu trainieren.

Lernen Mediziner während ihres Studiums den »Umgang« mit Patienten, wie sie sich Patienten gegenüber verhalten, wie sie mit ihnen reden sollen? Auf welche Weise: Theorie? Übungen?

Prof. Urban: An der Universitätsmedizin Mainz lernen alle Studierenden bereits im zweiten Fachsemester innerhalb des Kurses der Medizinischen Psychologie und der Medizinischen Soziologie die Grundlagen der ärztlichen Kommunikation und darauf aufbauend spezielle Bereiche der Arzt-Patienten-Interaktion. Anhand von Rollenspielen eignen sich die Studierenden die Grundkompetenzen patientenorientierter ärztlicher Gesprächsführung in ambulanter wie klinischer Praxis an. Dazu zählen beispielsweise die Anamnese, die verständliche Informationsvermittlung, die Visite, die Mitteilung einer Krebsdiagnose. Der Bezug zur ärztlichen Tätigkeit wird darüber hinaus innerhalb des Kurses mit Lehrfilmen zur Arzt-Patienten-Kommunikation sowie einer Tagesfamulatur bei einem niedergelassenen Allgemeinmediziner gefördert. Um zu prüfen, inwieweit die Studierenden die im Kurs vermittelten Grundlagen der Arzt-Patienten-Kommunikation beherrschen, wurde eine entsprechende praktische Prüfung in Form einer Objective Structured Clinical Examination (OSCE) entwickelt. Univ.-Prof. Dr. Dr. Reinhard Urban Im klinischen Studienabschnitt, wenn die Studierenden auf Patienten treffen, lernen sie durch ihre Aus- und Vorbilder im Unterricht am Krankenbett sowie durch eigene Erlebnisse. Es gibt bei uns hervorragende Mediziner, die im Rahmen des Studiums immer wieder den menschlichen Umgang mit Patienten in den Mittelpunkt rücken. Selbstverständlich wird bei uns auch das Überbringen schlechter Nachrichten geübt - insbesondere im neu eingeführten Querschnittsfach »Palliativmedizin«. Das Thema Arzt-Patienten-Kommunikation soll in den nächsten Semestern an der Universitätsmedizin Mainz im Studium weiter intensiviert werden. Hierzu planen wir die Einrichtung eines »Stu­dienhospitals«. Dieses Simulationskrankenhaus soll die Studierenden gestützt auf bewährte ­Didaktikmethoden gezielt auf die Anforderungen im Klinikalltag und den ärztlichen Beruf vorbereiten. Den Studierenden wird im Studienhospital in einem geschützten Rahmen eine möglichst authentische Arzt-Patienten-Situation geboten, in der sie ihre praktischen ärztlichen Fähigkeiten und ihre Kompetenz in der Gesprächsführung mit Hilfe eigens trainierter Schauspielpatienten einüben und verbessern können.

Wie sollen sich Patienten ver­halten, wenn sie die Erklärungen des behandelnden Arztes nicht verstehen?

Prof. Urban: Die Patienten sollten sich nicht scheuen, immer wieder nachzufragen. Sie haben einen Anspruch darauf, Diagnosen und Behandlungsmethoden so erklärt zu bekommen, dass sie sie verstehen und gegebenenefalls aktiv mitwirken können. Die Universitätsmedizin Mainz möchte ihren Patienten mit ihrem medizinischen Wissen, ihrer medizinischen Erfahrung und allen verfügbaren klinischen Einrichtungen in bestmöglicher Weise helfen und sie gut versorgen. Wenn es dennoch einmal zu Problemen kommen sollte, die sich nicht durch Interaktion zwischen Patient und Arzt/Ärztin lösen lassen, hat die Universitätsmedizin Mainz ein Zentrales Beschwerdemanagement für Patienten, Angehörige, Besucher und Einweiser eingerichtet. Die Patienten können sich darüber hinaus mit Wünschen, Anregungen und Beschwerden an die Patientenfürsprecherin wenden. Sie vertritt die Angelegenheiten ihrer Gesprächspartner sowohl gegenüber den klinischen Einrichtungen als auch gegenüber der Verwaltung. (Kontakt über www.unimedizin-mainz.de, Stichwort Patientenfürsprecherin)

Aufgezeichnet SoS

Miteinander Reden in der Praxis:

Gespräche werden zu gering honoriert

Wenn also Mediziner in ihrer Ausbildung den »Umgang mit Patienten« lernen und üben, warum reden dennoch viele Ärzte viel zu wenig? DER MAINZER sprach mit Dr. Ulrike Hofmann.

Die hausärztliche Internistin arbeitet mit Dr. Friederike Brink-Schumann in einer Gemein­schafts­praxis in Weisenau zusammen. Aus Patientensicht »funktioniert« die Praxis: Terminvereinbarungen sind, wenn erforderlich, kurzfristig, häufig noch am gleichen Tag möglich; die Wartezeiten liegen in der Regel unter 30 Minuten. Das Praxispersonal ist durchgängig freundlich, hilfsbereit und zuvorkommend; Ulrike Hofmann wirkt immer gut gelaunt, sie hört zu, fragt nach und erklärt präzise.

»Ich versuche, mich in den Menschen hineinzudenken mit der Einstellung eines biopsychosozialen Gesundheitsverständnisses. Oftmals ist das anstrengend und erfordert ständige Präsens und Empathie. Aber das ist mein Anspruch an meine Arbeit.« Aus Sicht von Hofmann ist das Interes­se und die Freude am Menschen die Grundvoraussetzung für den Arztberuf: »Welcher Mensch mit welchen Beschwerden sitzt vor mir, das ist die entscheidende Fra­ge. Nicht: welche Beschwerden sitzen vor mir.«

Was Dr. Ulrike Hofmann in diesem Interview von ihrem Arbeitsalltag berichtet, hört sich an wie ein fortdauernder Spagat. Will sie mit sich und ihrer Arbeit zufrieden sein, muss sie sich dem einzelnen Patienten viel länger widmen als es betriebswirtschaftlich sinnvoll ist. Kann das auf Dauer funktionieren?

Der Erstkontakt mit einem Patienten »bringt«, der Punktzahl entsprechend und je nach Alter des Patienten, 30 bis 35 Euro. Unsicher ist, ob am Ende des Quartals dieser Betrag tatsächlich ausgezahlt wird. Das hängt ab von der Anzahl der Leistungen, die aus dem Topf der Krankenkassen bezahlt werden müssen. Sicher ist aber, dass es nicht mehr Geld gibt, kommt dieser Patient im Verlaufe eines Quartals mehrmals. Auch dann nicht, wenn er wegen unterschiedlicher Beschwerden zum Arzt kommt.

Nachvollziehbar ist diese »Abrechnungsmodalität« nicht. Man stelle sich einen Handwerker vor, der innerhalb von drei Monaten die gleiche Leistung dreimal erbringt und einmal dafür bezahlt wird. Undenkbar.

Dr. Ulrike Hofmann

Zusätzliche Einnahmen können mit Präventionsleistungen wie Gesundheitscheck oder Hautkrebs-Screening erwirtschaftet werden, für die Behandlung chronischer Patienten gibt es ebenfalls etwas mehr Geld. Ein Vorteil dieser Gemeinschaftspraxis ist, dass sich die beiden Ärztinnen die Kosten für Miete, Praxisausstattung, medizinische Geräte etc. teilen. Außerdem können sie Beruf und Familie besser vereinbaren, in dem sie sich in den nachmittäglichen Sprechstunden abwechseln. Insgesamt muss der Lohn von zwei Ärztinnen, drei Mitarbeiterinnen und einer Auszubildenden gesichert werden. Zeitmanagement lautet ein Schlüsselwort, um die Gemeinschaftspraxis kostendeckend führen zu können. Bei den Termin­vereinbarungen werden pro Patient 10 Minuten zugrunde gelegt, 20 Minuten für Präventionsleistungen. Lücken im Terminkalender bleiben für »Akuttermine«, damit der Patient mit plötzlich auftretendem Durchfall sofort behandelt werden kann. Dennoch bleibt Zeit ein hohes Gut, das teilweise medizinisch notwendig ist, insbesondere bei psychosomatischen Erkrankungen. Die erforderlichen längeren, auch häufigeren Gespräche mit dem Arzt, gehen aber auf seine Kosten. Ähnlich bei Hausbesuchen, die mit 15 Euro abgerechnet werden, plus einer An- und Abfahrtspauschale von 3 bis 6,30 Euro.

Wieder drängt sich der Vergleich mit dem Handwerker auf: würde der sich für eine solche Pauschale auf den Weg machen?

Lange Gespräche verlegt Ulrike Hofmann in die Mittagspause: »Es geht darum, den Menschen ernst zu nehmen, das braucht einfach Zeit und Zuwendung.« Kann ärztlicher Einsatz wirkungsvoll für den Patienten und gleichzeitig effizient für die Praxisfinanzierung eingesetzt werden? Können angehende Ärzte das lernen? Die Hausärztin meint, gute Vorbilder in der Ausbildung, die mit Patienten auf Augenhöhe kommunizieren, die Hiobs­botschaften einfühlsam und sachlich vermitteln, könnten langfristig das Verhältnis zwischen Patienten und Ärzten verbessern. Supervision würde sicher dazu beitragen, dass Ärzte ihr Verhalten, ihre Arbeitsweisen besser reflektieren und gleichzeitig den fortdauernden Druck infolge viel zu langer Arbeitszeiten und emotionaler Belastungen besser verkraften. Allerdings koste das zusätzlich Geld.

Geld - früher hätten Ärzte sicher mehr verdient, meint Hofmann, aber: »Die Zeiten haben sich geändert. Allerdings sollte der sprechenden Medizin insgesamt wesentlich mehr Bedeutung beigemessen werden. Die Effizienz dieser Sicht von medizinischem Handeln ist doch mehrfach untersucht worden.«

Wenig hilfreich empfindet die Ärztin das Auseinanderdividieren der Ärzteschaft in »reiche« und »arme«. Auch das Stöhnen über Ärz­te, die sich nicht so verhalten, wie es Patienten gerne hätten, hel­fe nicht weiter. »Es steht nicht immer alles zum Besten. Aber auch die Patienten müssen dazu beitragen, dass das Verhältnis zu ihrem Arzt gelingt«, weiß Hofmann. Zu hohe Ansprüche seitens der Patienten sollten selbstkritisch reflektiert werden. Das fange bei »dem Recht« auf eine medizinisch fragwürdige Überweisung zum Facharzt an und endet noch nicht bei der »Pflicht«, krankzuschreiben - nur weil der Patient das wüscht. »Wir haben immer auch die Gesamtkosten im Gesundheitssystem im Blick, es ist Teil unserer Verantwortung, damit das medizinisch notwendige für jeden Einzelnen gewährleistet werden kann.» Abschließend stellt die Hausärztin fest: »Schön wäre es, wenn die Verantwortung für die eigene Gesundheit mit der Verantwortung für das Gesamtsystem eine Selbstverständlichkeit für uns alle würde und, dass Arzt und Patient gleichberechtigt und der Würde jedes Menschen entsprechend,dd miteinander umgehen.«

SoS